Årsrapport 2025
Oppfølging av uønskede hendelser
Haraldsplass sykehus har kontinuerlig oppmerksomhet på at uønskede hendelser skal meldes og at hendelsene skal føre til læring og forbedring. I tillegg til at de alvorligste hendelsene blir fulgt opp i klinikkene der de skjer, følges de også opp av ledelsen og blir delt på tvers i organisasjonen og i andre relevante fora, som for eksempel Kvalitetsutvalget.
I 2025 ble det registrert 2035 uønskede hendelser i vårt avvikssystem. Av disse var det 1152 uønskede pasientrelaterte hendelser. De fleste hendelser som ble registrert var ikke alvorlige, men det er likevel hendelser det er viktig å få opplysninger om. Knapt 3% av alle pasientrelaterte hendelser ble vurdert til å være kritiske og fikk eller kunne fått alvorlig konsekvens. To av sakene førte til at vi gjorde interne hendelsesanalyser av forløpene. Med slike analyser kan man gå dypere inn i årsaker til komplekse, alvorlige hendelser, slik at man finner de rette tiltakene for forbedring. Det ble meldt en uønsket hendelse til Helsetilsynet og UKOM (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten).
Alle saker blir kategorisert og sykehuset får dermed oversikt over områder som kan ha høyere risiko for feil. På den måten jobber vi med både enkeltsaker og områder som kan være knyttet til høy risiko, for eksempel legemiddelhåndtering eller fall.
Alvorlige hendelser deles på tvers i sykehuset slik at mange kan lære av dem. Noen uønskede hendelser kan egne seg som «case» i en simulering/øvelse. Haraldsplass diakonale sykehus har satt i system å bruke alvorlige uønskede hendelser inn i simulering. Dette gjør vi for at andre team kan få oppleve utfordringene i en vanskelig situasjon og for å teste ut at risikoreduserende tiltak som vi har iverksatt, fungerer.