Årsrapport 2023

Oppfølging av uønskede hendelser

I løpet av 2023 ble det meldt om 1070 uønskede pasientrelaterte hendelser av ansatte ved sykehuset. Hendelsene varierer i alvorlighetsgrad. Det ble meldt 2 uønskede hendelser til Helsetilsynet og UKOM.

Tidligere undersøkelser (forbedringsundersøkelsen) viser at HDS har en relativt god meldekultur, men at det er alltid hendelser som ikke blir meldt på et sykehus. Det er derfor viktig å ha kontinuerlig oppmerksomhet på viktigheten av å melde.

Alvorlige hendelser skal deles med andre for å lære på tvers, både internt i eget sykehus og på tvers av sykehus. Haraldsplass har satt læring på tvers i system, med å lage læringsnotat (Lesson learned) som deles på tvers for alle alvorlige hendelser. Sykehuset er opptatt av at det iverksettes effektive tiltak slik at det er mulig å hindre at samme hendelse skjer igjen. Effektive tiltak kjennetegnes ved at det gjøres endring i system og hvordan vi faktisk gjør ting

Noen av de alvorlige uønskede hendelsene på Haraldsplass blir brukt som case til øving (simulering) ved sykehuset. Dette for at andre team kan få oppleve utfordringene i en vanskelig situasjon og for å teste ut at tiltak etter en hendelse fungerer.

Sist oppdatert 14.03.2024