Kvalitet

Pasientsikkerhet

Fagavdelingen har ansvar for å koordinere regionale kvalitetsprosjekt, det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender » og Program for pasienttryggleik i Helse Vest.

Målsettingen for pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Vest er:

  • Innen utgangen av 2018 halvere tallet på de pasientskadene vi kan unngå.
  • Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
  • Forbedre pasientsikkerhetskulturen i sykehuset

For å nå disse målene, er det satt fokus på utvalgte innsatsområder, der vi ser at det kan være hyppige skader, eller det er viktig å ta tak i. Dette gjelder blant annet forebygging av urinveisinfeksjoner, forebygging av fall og trykksår, samstemming av legemidler, trygg kirurgi, forebygging av infeksjoner i forbindelse med sentralt venekateter og pasientsikkerhetskulturmålinger.

3-3 meldinger om uønskede hendelser

Som sykehus har vi en lovpålagt plikt til å melde ifra om alvorlige hendelser til Kunnskapssenteret etter  Dette gjelder både hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade.

Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere kvaliteten av helsetilbudet vi gir. Gjennom systematisk analyse av hendelsene vil sykehuset søke og avklare hvorfor den uønskede hendelsen oppstod, og hva som skal til for at det ikke skal skje igjen. 

Haraldsplass Diakonale Sykehus AS skal publisere anonymiserte versjoner av 3-3-meldinger vi sender til Kunnskapssenteret. Unntaket er meldinger som omhandler selvmord.

3-3 meldinger vår 2016

Januar 2016: Pasient fikk feil medisin
Sykepleier har gitt 20 mg Diural (vanndrivende) til feil pasient. Da feilen ble oppdaget, fikk den rette pasienten sin medisin.
Strakstiltak; Legen ble informert og pleier fulgte med på pasientens blodtrykk.
Tiltak: Denne saken er tatt opp med den ansatte, der viktigheten av å følge rutiner med legemiddelhåndtering og identitetskontroll er påpekt.
Pasientsikkerhetsutvalget : Dette er en alvorlig og unødvendig hendelse. Legemiddelet som ble gitt har imidlertid meget lavt skadepotensiale. Interne retningslinjer må presiseres og skal alltid følges.
Vår 2016 ytterligere tiltak: Ny overordnet «Felles retningslinje for sikring av pasienters identitet» er laget. Sykehuset har gjennomført internrevisjon på identifikasjon av pasienter.
Læringsnotat fra Meldeordningen; «Legemiddel eller blod til feil pasient» er videreformidlet til alle aktuelle enheter, er publisert på intranett, og skal tas opp i Pasientsikkerhet- og kvalitetsutvalget.

Februar 2016: INR ikke målt etter innkomst, pasient ikke fått Marevan på 3 dager

Pasient har ikke fått Marevan (blodfortynnende medikament) på to dager, og det er ikke dosert til neste dag. INR (blodprøve som måler blodets koagulasjonstid) er ikke tatt siden innkomst.
Strakstiltak: Ringer lege og får dosert Marevan. Lege bestemmer at vi tar INR neste morgen.
Forslag til tiltak: Bedre gjennomgang av kurver på legevisitt daglig.
Tiltak:
-Hendelsen ble presentert på ledermøte medisinsk klinikk, for å kartlegge årsak og finne læringspunkter.
-Etablerte læringsnotat (LL)med presentasjon av årsak, funn og felles læringspunkter til forbedring
ble presentert på postmøte.
-LL sent i egen mail til klinikkoverlege, for gjennomgang i legetjenesten
Pasientsikkerhetsutvalget vurderer avviket som meget alvorlig. Det er urovekkende at det går tre dager før dette avviket avdekkes på en inneliggende pasient. Rutinene for gjennomgang og kontroll av legemiddelkurven er åpenbart ikke robust nok.
PSU savner informasjon om indikasjonen for Marevan behandling.
Svar: Indikasjon for Marevan var hjerterytme forstyrrelse og atrieflimmer, vurdert ved en kardiologisk og geriatrisk vurdering fra 2012. Ingen konsekvens at pasienten ikke fikk Marevan i denne perioden. Det var mer en forebyggende behandling og får ingen umiddelbar konsekvens ved å ta det vekk noen dager.

Mars 2016: Antibiotika gitt 3,5 timer etter utblanding
Pasient skulle ha antibiotika intravenøst, men hadde selv fjernet venekanylen. Det tok litt tid før pasienten fikk ny venekanyle. Antibiotikaen ble så koblet på. Ble oppdaget etter noen få minutter at antibiotikaen kun hadde holdbarhet i to timer etter utblanding, mens det hadde gått ca 3 1/2 time siden antibiotikaen hadde blitt blandet ut.
Strakstiltak: Antibiotikaen ble stoppet, det var da gått inn ca 1/3 av 100ml-baggen. Pasienten kjente ikke ubehag, og fulgte opp pasienten litt nærmere den neste timen. Snakket med lege og sykehusapoteket, som mente at antibiotikaen nok ville ha noe dårligere effekt, ellers trodde de ikke at det ville ha noen konsekvenser. Det var ikke utfellinger i antibiotika-baggen.
Tiltak; Fokus på rutiner om medikamenthåndtering. Avdelingsleder har hatt samtale med ansatt, etter initiativ fra ansatt, umiddelbart etter hendelsen.
Pasientsikkerhetsutvalget tar saken til orientering, men vil samtidig understreke at det er meget bra at dette avviket ble avdekket. Det tyder på god og samvittighetsfull oppfølging.

April 2016: Varmeflaske direkte på hud, hudavskrapning.
Pasienten skulle få lagt inn ny venekanyle ved hjelp av anestesien. Pleier ble spurt om å legge på varmeflaske, slik at det ble lettere å legge inn venekanylen. Varmeflasken ble lagt rett på pasientens bein uten noe mellomlag. Da varmeflasken ble fjernet var pasienten rød oppover leggen og hadde en ca 2x2cm sirkulær hudavskrapning.
Strakstiltak: Varmeflasken ble fjernet, og huden ble godt inspisert. Ble lagt på bandasje på hudavskrapningen. Lite tegn til væsking fra sår.
Tiltak; Avdelingsleder kontaktet ansatt som utførte behandlingen, kartla årsak og informerte om riktig prosedyre ved bruk av varmeflaske. Avdelingsleder informerte ansatte om hendelsen og konsekvensen av feil behandling i ukebrev.
Pasientsikkerhetsutvalget tar saken til orientering.

Mai 2016: Pasient får kutt i pannen etter fall.
Pasient må på toalettet på nattestid. Pleier hjelper pasienten til toalettet, og går ut for å hente nytt utstyr. Pleier lukker igjen døra og rekker å ta to skritt før det høres et brak fra badet. Pasienten ligger på golvet, blør fra et kutt i panna.
Det ble tatt CT av pasientens ansikt for å utelukke bruddskader i ansiktet. CT viste ingen bruddskader.
Strakstiltak; Stoppet blødningen ved hjelp av kompresser. Pasienten var våken, benektet smerter. Ingen kvalme. Fikk hjelp til å komme seg opp igjen på toalettet, og fulgt siden tilbake til seng. Pasienten ble tilsett av forvakt, og såret ble sydd av kirurg.
Forslag til tiltak: Sikre at pleiepersonell ikke forlater ustødige pasienter, selv når de ser ut til å sitte rolig.
Tiltak forebyggende: Alle inneliggende pasienter skal screenes for fallrisiko og det jobbes kontinuerlig med å gjøre dette.
Pasientsikkerhetsutvalg: Pasienten ble fulgt opp og behandlet på forsvarlig måte. Vi tar saken til orientering.

Juni 2016: Legemiddelhåndtering – Cave Afipran
Pasient var svært plaget med kvalme. Sykepleier sjekket "kritisk informasjon" for Cave (pasienten tåler ikke dette medikamentet) i pasientens elektroniske journal. Der stod det nevnt Zofran(kvalmestillende). Sykepleier valgte derfor å gi henne Afipran(kvalmestillende) intravenøst. Pasienten, som er klar og orientert, protesterte ikke da hun ble informert og medikamentet ble administrert. I ettertid oppdager sykepleier at Afipran er nevnt som en mulig Cave på prejournal (papirform).

Strakstiltak: Ingen foreløpige reaksjoner er observert. Rapportert skriftlig og muntlig om hendelsen til sykepleiere på neste skift.
Forslag til tiltak: Cave må samsvare elektronisk og i papirform. (Papirversjonen er også viktig, ettersom denne ofte er sykepleiernes nærmeste redskap på en travel vakt) Viktig at nye, (mulige) allergier som pasientene oppgir blir registrert i pasientens elektroniske journal.
Tiltak: Hendelsen er dokumentert i pasientjournal av sykepleier. Pasienten er observert mhp bivirkninger og ingen bivirkning er rapportert. Hendelsen er diskutert med klinikkoverlege, som tok det med ut videre til leger på med klinikk.
Pasientsikkerhetsutvalget tar saken til orientering

3-3 meldinger høst 2015

August 2015: Pasient fikk feil medisin

Det var oppført Levaxin 12,5 mg(medisin for lavt stoffskifte) i stedet for Lanoxin 12,5 mg (hjertemedisin) i legemiddelkurveark ved innkomst. Pasienten har fått morgendose med Levaxin som konsekvens av dette. Pasienten har ingen kjent stoffskiftesykdom.

Strakstiltak; Undersøkelse av pasienten. Bestilt stoffskifteprøve. Informasjon til pasienten. Tilbakemelding gitt til mottakende lege.

Forslag til tiltak; Bruke ReseptFormidleren som dobbeltkontroll. Skrive ut legemiddelkurve fra e-resept- system når dette etter hvert er klart.

Tiltak; Det arbeides mot snarlig innføring av E-medikamentliste. Dette vil forhåpentligvis kunne redusere fare for menneskelig feil

Pasientsikkerhetsutvalget: PSU vurderer dette som et alvorlig avvik, men uten konsekvens for pasienten. Adekvat oppfølging av foreskriver.

September 2015: Perifer venekanyle lagt for lenge.

Pasient hadde en perifer venekanyle som hadde blitt lagt inn for 8 dager siden

Strakstiltaket var å fjerne venekanylen

Videre tiltak: sette opp venekanyle-stell som månedens fokus, samt minne personalet på at stell av perifere venekanyler er en del av daglig stell og observasjoner

Pasientsikkerhetsutvalget tar saken til etterretning.

Oktober 2015: Glukose / insulindrypp

Pasient med forhøyet blodsukker med glukose/insulin-drypp. Lå høyt i blodsukker på kveldsvakt når undertegnede var på jobb. Ved en tilfeldighet ble det oppdaget at det var blandet insulin i glukose 200 mg/ml i stedet for 50 mg/ml. Dryppet var hengt opp om natten, og hadde pågått hele dagen.
Dette var ikke godt dokumentert hverken i lege- eller sykepleienotater om pasientens tilstand under og etter hendelsen. Pasienten kom fra hendelsen uten skade.

Strakstiltak; Stoppet dryppet og blandet nytt. Foretok hyppig observasjon og blodsukker måling.

Deretter ble glucose 200MG/ml fjernet fra medisinrommet, dette er et produkt som vi ikke bruker og som vi ikke skal ha i væske sortimentet.

Forslag til videre tiltak; Fokus på dobbeltkontroll av glukosedrypp.

Avdelingsleder har hatt samtale med de involverte og tatt opp problemet i plenum som en kasuistikk.

Synergi (avvikssystemet) skal på agenda på postmøte, med fokus på å forbedre konkretisering og utfyllende opplysninger rundt synergisaker.

Pasientsikkerhetsutvalget; Rutinesvikt. Adekvate og virksomme tiltak.

November 2015: Fall med armbrudd

Pasienten hadde falt på vei ut til wc. Pasienten hadde sittet på gulvet ca en halv time uten å komme seg opp. Følte seg mørbanket og hadde noe vondt i ryggen, men svært vondt i venstre håndledd. Dette var hovent og litt blått.
Strakstiltak; Fikk pasienten opp i sengen og kontaktet lege, som kom og så til pasienten. Legen rekvirerte røntgen av hånden. Røntgen viste brudd i håndleddet. Pasienten fikk også smertestillende mot smertene i hånden.
Bruddet ble reponert, men røntgen viste at reposisjonen ikke var god nok. Pasienten ble overflyttet kirurgisk avdeling i påvente av operasjon.

Tiltak. Det har blitt diskutert om det kan gjøres forbyggende tiltak i dette konkrete tilfellet, men konkluderer med at dette var et hendelig uhell.

Pasientsikkerhetsutvalget tar saken til orientering. Adekvat oppfølging og behandling av pasientskade.

Journalgransking med Global Trigger Tool (GTT)

Strukturert journalgjennomgang ved HDS.


Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender har tre hovedmål: i) Redusere pasientskader, ii) bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og iii) forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten.

Enkle tiltak reduserer risikoen for skader

Pasientsikkerhet handler om å lære av uønskede hendelser, og å forebygge at de gjentar seg. Det er menneskelig å gjøre feil. I en hektisk hverdag er vi prisgitt gode systemer som aktivt forhindrer at feil oppstår. Det kan være rutiner for overføring av informasjon mellom vaktskift, eller regler for at legemidler med ulik styrke ikke oppbevares på samme sted.


Pasientskader måles ved strukturert journalgjennomgang ved bruk av verktøyet Global Trigger Tool (GTT). GTT er en metode som ser etter "triggere" for pasientskade i et utvalg journaler. Hver måned granskes 20 tilfeldig utvalgte journaler, for å identifisere uheldige hendelser, sett fra pasienten sitt ståsted.


I 2015 registrerte GTT-teamet ved Haraldsplass Diakonale sykehus (HDS) at 8 % (11,6 % i 2014) av tilfeldig utvalgte pasientopphold erfarte pasientskade som krevde behandling . De hyppigste pasientskadene er urinveisinfeksjoner, annen infeksjon, infeksjoner etter operasjon og ny operasjon.
Vi ser at 16 (36 %) av de 25 registrerte pasientskadene skjedde på HDS, og at de øvrige (64 %) skjedde utenfor sykehuset, i sykehjem eller i hjemmetjenesten.
Noen av pasientskadene ser vi kan forebygges.


Det ligger læring i resultatene fra GTT og teamet ønsker å kunne videreføre dette til resten av sykehuset.

Helse Vest sin oppsummering  er publisert her;

Smittevern

Hovedmålet til smittevernenheten er å forebygge og redusere forekomst av sykehusinfeksjoner etter «Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner». Vår smittevernoverlege og hygienesykepleiere har ansvar for smittevernhåndboken / infeksjonskontrollprogrammet. Infeksjonsregistrering, infeksjonsforebygging og infeksjonsovervåkning er viktige deler av dette arbeidet.

I tillegg har vi rådgivende funksjon for kliniske avdelinger ved sykehuset og sykehjem som hører til Haraldsplass Diakonale Sykehus sin sektor.

MRSA

Pasienter som har vært innlagt eller arbeidet i sykehus eller fått annen helsehjelp (også tannbehandling) utenfor Norden i løpet av de siste 12 måneder må kontakte fastlegen for nødvendige prøver i forbindelse med dette. Dette gjelder også pasienter som har hatt spesielt farlige bakterier, eller noen av de nærmeste har hatt spesielt farlige bakterier.

Ansatte og studenter med pasientkontakt, og som oppfyller kriteriene for prøvetaking skal testes for MRSA (Meticillinresistente gule stafylokokker) før tiltredelse. MRSA prøvetaking av ansatte MÅ avtalest på forhånd med hygienesykepleier.​

​Her kan du laste ned​ kriterier for MRSA-prøve (PDF, 21 kB)

Antibiotikaresistens

Tekst kommer.