Årsrapport 2024
Oppfølging av uønskede hendelser
I løpet av 2024 ble det meldt 2231 uønskede hendelser ved Haraldsplass diakonale sykehus. Av disse var det 1248 uønskede pasientrelaterte hendelser. Dette er en økning fra 1070 pasientrelaterte hendelser i 2023. Hendelsene varierer i alvorlighetsgrad. Det ble meldt 1 uønsket hendelse til Helsetilsynet og UKOM.
Tidligere undersøkelser (forbedringsundersøkelsen) viser at sykehuset har en relativt god meldekultur. Det er likevel nødvendig å ha kontinuerlig oppmerksomhet på viktigheten av å melde. Sykehuset gjennomfører daglig oppfølging av meldte uønskede hendelser.
Alvorlige hendelser skal deles med andre for å lære på tvers, både internt i eget sykehus og på tvers av sykehus. Haraldsplass har satt læring på tvers i system, med å lage læringsnotat (Lesson Learned) som deles på tvers for alle alvorlige hendelser. Sykehuset er opptatt av at det iverksettes effektive tiltak slik at det er mulig å hindre at samme hendelse skjer igjen. Effektive tiltak kjennetegnes ved at det gjøres endring i system og hvordan vi innfører konkrete tiltak.
Noen av de alvorlige uønskede hendelsene på Haraldsplass blir brukt som case til øving (simulering) ved sykehuset. Dette for at andre team kan få oppleve utfordringene i en vanskelig situasjon og for å teste ut at tiltak etter en hendelse fungerer.